深化医保支付方式改革    促进医药资源集约利用

吴晓军

各位领导，各位委员:

   我国医疗费用的持续、不合理增长与现行医保支付方式有着极为密切的关系，随着医改的不断深入，原有的按医疗服务项目付费方式愈来愈不适应我国医疗卫生发展的需要，现行的激励机制不利于医保费用的合理使用和医药资源的集约利用。因此，完善医保支付制度、改革医保支付方式是控制医药费用上涨、促进利用效率提高最根本、最有效的途径和措施。

    一、医保支付方式与变革

   不同的医保支付方式，会形成医疗服务的供给方（医疗机构）、需求方（患者）以及医保管理机构之间不同的制约关系。纵观国内外的实践与探索，医保支付方式主要有后付费制、预付费制和混合支付制度三种形式。后付费制是以按服务项目对医疗服务进行付费，所依据的是医疗机构提供服务的项目、数量。预付费制是按照医疗机构所承担的服务，按病种、人头、床日等进行测算，以预算的方式进行支付。混合支付制度则是结合实际将多种预付费用的方式统筹使用。

   过去我国主要是按服务项目对医疗服务付费，即医院开具一个治疗、检查、药品的费用，医保逐条逐项支付或报销费用。在这种付费方式下，服务项目数量的多少与医疗费用高低直接相关联。随着服务项目和数量的扩大，医疗费用也会随之增加，形成了一种供给方（医疗机构）供给、需求方（患者）消费的激励。如果医保管理机构缺乏有效的制约手段，则容易导致大检查、大处方的现象普遍存在，可能会使医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务，致使医疗费用快速上涨。因为关注的是数量，激励医疗机构数量式发展的积极性，以增加医生和床位来吸引各类患者，导致医院越来越大，患者越来越多，如同圈地运动带来了金融资本暴利一样，大批医疗机构及其相关企业利用这个机会得到飞跃式发展。

    为此，2004 年原国家卫生部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，决定在我国天津、青海、山东等省市开展按病种收费管理的试点工作；2011 年 5 月，国家人社部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，明确提出了医保支付方式改革的目标。2012年北京试点按诊断相关组付费，将医院、医保、患者三方的利益要求落实到每一个病例，使各方责任、权利、义务范围更加明确。此后，国家财政部、人社部、卫计委联合出台了《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。至此，我国医保支付方式开始从单一的按医疗服务项目支付模式向总额预付、按病种诊断付费、按人头付费等多层次混合式支付方式转变。

    二、我市医保支付方式现状

   我市的医保主要有职工医疗保险和城乡居民医疗保险两种形式。职工医保是个人账户与社会统筹相结合的方式，参保职工在市内医疗机构就诊，所发生医药费用直接刷卡，先由个人账户支付，然后是个人自付段，最后是社会统筹按比例支付；城乡居民医疗保险没有个人帐户，市内就诊的直接刷卡，患者支付个人应支付的部分，所报销的部分由医保经办机构与医疗机构进行结算。职工医保、城乡居民医保参保人员市外就诊所发生的医药费用，依据就诊资料和相关票据进行报销。

   虽然我市在2011年承担“中盖结核病项目”中尝试了肺结核病单病种限额付费，2014年以来按照国家、省有关文件要求，推行了新农合按人头、按人次、按床日等支付方式改革，实施了总额控制下收支平衡策略，但其实质仍然是按项目付费的总量控制，主要依据医疗机构所提供的服务数量、诊疗项目、发生的医药费用等情况支付医保费用，潜在地存在提供服务越多收入越高，极易导致过度医疗和费用上涨，出现了参保人员诊疗人次和医药费用不断攀升、补偿率不能有效提高、基金风险不断加大等问题。

   据统计，与2010年比，2016年全市55万参保人员就诊485.23万人次，增长2.47倍；年人均就诊从3.37次上升到8.16次，高于全国平均水平近2次；参保人员共发生医药总费用10.31亿元，增长2.81倍；而新农合筹资标准从人均180元提高到665元，提高了3.69倍，平均补偿率仅从49.03%提高到49.88%。尤其值得关注的是，因病住院患者的医药费用个人自付的比例还高达49.11%，住院患者个人人均现金支付医药费仍有5473元，占2016年人均可支配收入的18.91%（高于世界卫生组织提出的因病返贫、因病致贫15%的底线）。2016年新农合参合人员中发生5万元以上大额医疗费用的患者有1346人，个人自付达64%，人均自付56770元，是当年居民人均可支配收入的近2倍。

   三、相关建议

   医保支付方式决定着医药资源的利用。实行科学合理的医保支付方式，至少可以发挥四个方面的作用：一是有效控制医疗费用的不合理上涨；二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平；三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促进集约发展；四是提高医保资金使用效率，减少不必要的浪费，降低群众疾病负担和个人医药费用的现金支出。

目前，国家已经对医保付费改革工作提出了指导性意见，安徽天长、福建三明等市也进行了成功探索，总的思路是“三个结合”，即结合基金预算管理加强费用控制，结合门诊统筹实行按人头包干制度，结合住院保障探索按病种支付。结合我市实际，建议：

   1．尽快推进混合支付方式，增强医保资金使用的正向引导作用。2017年6月底，我市已按照省政府的统一部署，将新农合和城镇居民医保的经办业务划归人社部门统一管理，实现了所有医疗保障工作由人社部门统一扎口，从2018年1月1日起，开始全面启用社保卡取代原来的职工医保卡、新农合卡。建议在此基础上尽快将市内医疗机构医保资金结算方式改为预付制，引入急症短期住院按诊断相关组、慢性病长期住院按床日、门诊按人头付费相结合的混合支付方式，将总额控制的付费方式改为总额预付、考核结算、结余奖励、超支不补，在保证医疗健康服务效果、提升群众健康水平的前提下，鼓励医疗机构降低成本、节约医疗卫生资源，从而提高医药资源的利用效率。对市外就诊在按照国家统一部署，提升信息化支撑作用，推进异地就医联网实时结算的同时，实行医保资金支付方式的同步改革。

   2．完善医保支付标准的制订方法，增强支付标准的科学性。由于疾病的发展与诊疗极为复杂，按病种、按诊断组付费必须有合理科学的付费标准，既不能由于付费的限额影响医疗机构实施疾病诊疗、贻误病情，更不能由于费用的控制导致疾病诊治效果下降和延误。建议在国家临床路径尚未覆盖基层医疗服务时充分考虑我市的具体实际，由市域内临床专家制订标准化的常见疾病诊治、临床路径方案，在保证疾病诊疗效果的基础上，制订合理科学的疾病诊断组费用支付标准，既考虑患者诊治疾病的效果，又关注医生诊治疾病的风险，使医保资金的支付达到保障患者权益、促进医疗机构发展、实现医保资金运行安全的“三赢”效果。

   3．加大医保资金重点倾斜力度，凸显健康保障作用。医保资金的根本作用是保障健康，不能陷入亡羊补牢的误区，只是在疾病发生后、甚至是慢性病严重并发症发生后才进行医药费用的报销补偿，往往是病越治越多、费越用越高。调查显示，高血压、糖尿病患者坚持规范诊治、控制病情每年人均分别约需1300元、2200元，而发生一例中风等严重并发症的治疗费用高达5-20万元，且结果是轻则致残、重则可能致死；浙江省玉环县坚持8年对高血压和糖尿病实施免费兜底提供降压药、降糖药，使心脑血管并发症发生率下降了24%。为此建议将保障高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病长期用药患者的医药费用进行打包捆绑，与控制效果挂钩付费；以家庭医生签约为切入点，探索支付签约服务费等对非疾病诊治费用的医保付费内容，更加关注医保付费效果和质量，以及慢性病病情控制效果，使慢性病的进程减缓，最大限度地降低严重并发症的发生，减少医药资源的消耗，从而实实在在地减少患者医疗负担。

   4．探索医保资金保障健康形式，提升健康促进效率。有研究表明，每投入1元钱的预防费用将节约8.6元的疾病治疗费用，同时节省100元的危症抢救费用，还能减少疾病人群和患病痛苦。在健康中国战略的指引下，坚持预防为主和大健康、大卫生观，围绕医保资金的健康保障作用，探索疾病预防、早期发现、体质增强等方面支出的可能性，在实际支付中，将有限资金有计划地用于疾病筛查、健康体检、健身运动等方面支出，从而在群众少生病、不生病、迟生病上做文章，更好地提升健康保障效率。